案  由

案号

（    ）    字第    号

人民法院对

当事人填写

送达地址确

认书的告知

事项

一、被告拒不提供送达地址的，以其户籍登记、工商登记或者其他依法登记、备案的住所地为送达地址。

二、因当事人自己提供的送达地址不准确、地址变更后未及时告知人民法院，或者当事人拒不提供送达地址导致诉讼文书未能被当事人实际接收的，按下列方式处理：

（一）邮寄送达的，邮件回执上注明的退回之日视为送达之日。

（二）直接送达的，送达人当场在送达回证上记明情况之日视为送达之日。

当事人提供

的自己的送

达地址

当事人（原告、被告或第三人）：

送达地址：

邮政编码：

收件人：

电话（移动电话）：

其他联系方式：

当事人对自

己送达地址

的确认

我已经阅读了人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上述地址是准确、有效的。

当事人签名或捺印：            

年      月      日

 法 院 工 作

人 员 签 名

备  考